別記様式第１号（第６条関係）
年　　月　　日　

　小平市長　殿
申請者

住所

氏名　　　　　　　　　　　　　㊞　　　

（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）

年度小平市私立幼稚園補助金交付申請書

　　　　　年度において　　　　　　　　　　事業を下記のとおり実施し、小平市私立幼稚園補助金の交付を受けたいので、小平市私立幼稚園補助金交付要綱第６条の規定により、申請します。

記
補助事業名		
交付申請額	円	
補助事業の成果		
事業費	総事業費	補助対象事業費	財源内訳	備考	
			補助金額	その他の収入	自己負担額		
	　円	　円	　円	　円	　円	　	
添付書類	(1) 決算書抄本
(2) その他