別記様式第５号（第９条関係）

　　　　　　　　　　　　　　月ごとの在籍名簿

※　名簿の順は、歳児クラスごとに幼児名（カナ）の五十音順に記入してください。	施設等名		

No.
(※)	歳児クラス	幼児名	　幼児生年月日	幼児の在籍状況	
	満3歳	3歳	4歳	5歳	カナ	氏名		４月	５月	６月	７月	８月	９月	１０月	１１月	１２月	１月	２月	３月	
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　　　１　「歳児クラス」欄は、該当するクラスに○印を記入してください。
　　　２　「幼児の在籍状況」欄は、幼児が月初に在籍した場合に、○印を記入してください。
　　　３　上記には、対象施設等におおむね１日４時間以上８時間未満、週５日間以上及び年間３９週間以上利用する幼児のみ記載してください。