第６８号様式（甲）（第３２条関係）

　	　東京都小平市納付書(原符)	公　小平市　領収証書

	
　公　　東京都小平市　　納付書兼領収済通知書	　	取りまとめ店	　	　			
	　	　						
	　			
　	加入者名	　	口座記号番号	　	納付金額	円	　			
								　　公	口座番号	　	　		
	市町村コード	　	通知書番号	　	納付
番号	　	確認
番号		納付区分	　			加入者名	　			
																　　　　　　　　　切り取らないで金融機関・コンビニにお出しください。	納税義務者氏名	　	　	
												　		　		
	年度	　	期別	　	納期限	　	主管部署	　						
										　　切り取らないで金融機関・コンビニにお出しください。	納税義務者氏名	　				
　							
					納税通知書番号		

		納税通知書番号			納期限		
		納期限					
		納付額

円			納付額

円		
　	延滞金	 円	合計額	円	　	領収日付印
	　							
														
									延滞金　　　　　　　　　　　円			延滞金　　　　　　　 円		
	納税義務者	　					合計額

円			合計額

円		
	ＣＶＳ収納用						　		上記のとおり領収しました。	
							東京都
小平市
132110	領収日付印
	　		領収日付印
	　	
			小平市　コンビニ本部控								
　　東京都小平市　132110　 

								
	金融機関　コンビニ店舗控　	収入印紙不要
納税者控