第１３号様式（丙）（第１３条関係）
　	

≪督促状≫
　左記の金額が未納となっておりますので、至急お納めください。
　なお、納付の確認には日数を要します。本状が届く前に納付済の場合は、行き違いですので、ご容赦ください。	　	
　	　	　	　 切り取らないでお出しください。	
公　小平市　領収証書			
	　	はがしてから切り取ってお出しください。	
取りまとめ店

　　公　東京都小平市　納付書兼領収済通知書督	　	　 切り取らないでお出しください。	
東京都小平市　納付書(原符)督					
			加入者名		口座記号番号		納付金額	円								
　		市町村コード	　	通知書番号	　				公	口座番号				納税義務者氏名	　	　			
										加入者名				　				
		年度	　	期別	　	納期限	　	主管部署	　									
												納税義務者氏名	　						
		　						納税通知書番号	

　　
	
					納税通知書番号			納期限		
					納期限					
					納付額

円			納付額

円		
		延滞金	　，　　　　　，　　　　　　　　　　　　，　　　　　，	　	領収日付印

	　							
			　	　	　	　	　	　	　	合計額
円	　	　	　	　	　	　	　	　	円										
																								延滞金　　　　　　　　　　　　円			延滞金　　　　　　　円		
		納税義務者	　					合計額

円			合計額

円		
		ＣＶＳ収納用	　					　	　			上記のとおり領収しました。		
　	　									領収日付印

			領収日付印

					小平市　コンビニ本部控		　	東京都小平市
132110

						
　													
		東京都小平市　132110										
							金融機関　コンビニ店舗控			収入印紙不要
納税者控