第２６号の５様式（甲）（第１８条関係）

退職所得分	市民税
都民税	納入申告書	
小平市長殿
年　　　月　　　日提出	（受付印）	
　　　　　　　　　年　　　　月分	人員	人	
退職手当等支払金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
特別徴収税額	市民税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	都民税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　特別徴収義務者	    住所又は    所在地		
	    氏名又は   　　　　名称		
	法人番号又は
個人番号														
地方税法第５０条の５及び第３２８条の５第２項の規定により上記のとおり分離課税に係る所得割の納入について申告します。