第２６号の５様式（乙）（第１８条関係）

退職所得分	市民税
都民税	納入申告書	
　小平市長殿

　　　　　年　　月　　日提出	
　	年　　　月分	人員	人	
退職手当等支払金額	十	億	千	百	十	万	千	百	十	円	
特別徴収税額	市民税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	都民税	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　　　地方税法第５０条の５及び第３２８条の５第２項の規定により上記のとおり
分離課税に係る所得割の納入について申告します。	
（特別徴収義務者）
法人番号又は個人番号														（受付印）	
　　住所又は所在地	〒		
　　氏名又は名称