別記様式第１号（第３条関係）
（表）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　

　小平市長　殿
　住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）

こだいら食べきり協力店登録申込書
　
小平市こだいら食べきり協力店登録制度実施要綱第３条の規定に基づき、こだいら食べきり協力店として登録したいので、次のとおり申し込みます。

１　基本情報
（フリガナ）
店舗名＊	
	（フリガナ）
代表者氏名	
	
事業の種別＊	□	飲食店
□	食料品を扱う小売店
□	その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
店舗の種類	（例：定食屋、喫茶店、食料品店 等）

店舗所在地＊	〒　　　－

ホームページアドレス＊		
連絡先	会社名		担当者氏名		
	電話＊		ＦＡＸ＊		
	Ｅメール	　　　　　　　　　　　　　＠	
店舗のＰＲ＊		
市ホームページ等への掲載可否	□可　　　　　　　　　□否	
　　　＊印の欄は、小平市のホームページ等に掲載する情報になります。店舗のＰＲの欄は食品ロス削
　　減の取組以外の内容でも可能ですが、記入されたとおりに掲載できない場合があります。

（裏）

２　取組内容（該当する取組に○を付けてください。）
	取組内容	
	小盛りメニュー等の量の選択肢を設けた食品の提供	
	持帰り希望者への対応	
	食べ残しを減らすための呼びかけ、ポスター等を利用した啓発活動	
	食べ残し及び売れ残りを減らすための特典の設定	
	調理時に過剰除去を行わない等の食材を使い切る工夫	
	その他

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　注　該当の取組内容が分かる書類を添付してください。