別記様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日　

　小平市長　殿
　住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
（法人の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者氏名）

こだいら食べきり協力店登録中止届
　
小平市こだいら食べきり協力店登録制度実施要綱第８条第１項の規定に基づき、こだいら食べきり協力店の取組を中止したので、次のとおり届け出ます。

１　こだいら食べきり協力店
店舗名		
店舗所在地	〒　　　－

連絡先	担当者氏名　	
	電話	ＦＡＸ	
	Ｅメール　　　　　　　　　＠	

２　中止する理由