第２５号様式（第１８条関係）

（表）

小平市長殿

	　　年度市民税・都民税申告書
　　　　年１月１日
の　　　住　　　所	小平市	　	フリガナ	　	　	
		　	　	　	　	
現住所
〒	　	　	氏　　名	　		
個人番号	　												連絡先(自宅･携帯)
電　話	　	生年　　　
月日　　　年　　　　月　　　　日	

	

　	収入(所得)金額	前年中に収入がなかった場合は、右の□に✓点を記入の上、裏面➊に記入してください。→□前年収入なし	
　	種　　　　類	Ⓐ　収入金額（円）	Ⓑ必要経費（円）	Ⓒ専従者控除額（円）	　	所得金額(Ⓐ－Ⓑ－Ⓒ)	
　	事
業	営　　業　　等	　	　		　	　	　	　	①	　	　	
		農　　　　　　業	　	　		　	　	　	　	②	　	　	
	不　　　　動　　　　産	　	　		　	　	　	　	③	　	　	
	利子		　		　	　	　	④	　	　	
	配当		　						⑤			
	給　　　　　与
	給与支払者	給与収入	給与収入合計	　	⑥	給与所得金額（記入不要）	
	雑	公的年金等
	年金の種類	公的年金収入	公的年金収入合計	公的年金所得(α)
（記入不要）	⑦	(α)＋(β)＋(γ)＝雑所得金額
(記入不要)	
		業務	種類	Ⓐ収入		Ⓑ必要経費		Ⓐ－Ⓑ＝(β)			
		そ　の　他	種類	Ⓐ収入	　	Ⓑ必要経費	　	Ⓐ－Ⓑ＝(γ)			
	種　　　　類	Ⓐ収入金額（円）	Ⓑ必要経費（円）	Ⓒ特別控除（円）	所得金額（Ⓐ－Ⓑ－Ⓒ）　（円）	(ア)＋(イ)×0.5＋(ウ)×0.5	
	総合譲渡（短期）		　			Ⓐ－Ⓑ－Ⓒ＝(ア)	　	　	
　	総合譲渡（長期）		　			Ⓐ－Ⓑ－Ⓒ＝(イ)	⑧	　	
　	一　　　　　　　時		　			Ⓐ－Ⓑ－Ⓒ＝(ウ)	　	　	

　	所得から差し引かれる金額	※印の控除には、領収書、証明書又は明細書が必要です。社会保険料控除のうち国民年金は証明書が必要です。	
　	 ※雑損控除 	損害を受けた資産名	　	Ⓐ損害金額	円	Ⓑ補てんされた金額	円	Ⓐ－Ⓑ差引損失額
円	⑨	控除額	
　	 ※医療費控除
（両方を選択することはできません。どちらか一方の□に✓を記入の上、金額を記入してください。）	従来の医療費控除
（医療費明細書添付）
　
　
セルフメディケーション税制	□

	Ⓐ支払った医療費

円	Ⓑ補てんされた金額

円	Ⓒ所得合計の５％か１０万円
　　　　　　　　
	⑩	Ⓐ－Ⓑ－Ⓒ	
		セルフメディケーション税制
（スイッチＯＴＣ医薬品購入の明細書添付）	□
	Ⓐ支払った医療費

円	Ⓑ補てんされた金額

円	Ⓒ
　　　　　　　12,000円	⑪	Ⓐ－Ⓑ－Ⓒ	
　	 社会保険料控除	Ⓐ国保・後期高齢者医療保険
円	※Ⓑ国民年金	円	Ⓒ介護保険	円	Ⓓその他
円	⑫	Ⓐ＋Ⓑ＋Ⓒ＋Ⓓ	
　	※小規模企業共済等掛金控除		⑬	円	
　	 ※生命保険料控除	生命保険料支払額（新）

⑭円	生命保険料支払額（旧）

⑮円	個人年金保険料支払額(新)

⑯円	個人年金保険料支払額(旧)

⑰円	介護医療保険料支払額

⑱円	⑲	所得税控除額(記入不要)	
　								　	
　	
 ※地震保険料控除	地震保険料支払額

⑳　　　　　　円	長期損害保険料支払額

㉑　　　　　　　円	源泉徴収票の生命保険料の控除額

㉒　　　　　　　　　　　円	源泉徴収票の地震
保険料の控除額
㉓　　　　　　　　　　　円	　	所得税控除額(記入不要)	
　							　	

あなたが扶養している人について記入してください。（別居の方は住所も記入してください。）　　　

　　　　　あなた本人が当てはまるものに○を付けてください。
　	配
偶
者	氏名

　　・　　・　　生	続柄
妻　・　夫
同居･別居	障害の状況
障害者手帳(身体　級)（精神　　　　級）
愛の手帳（　　　度）その他(　　　)	
		住所	
		個人番号
	　												
　	配
偶
者
以
外
の
扶
養
親
族	氏名
　
　　　・　　・　　生	続柄

同居･別居	障害の状況
障害者手帳(身体　　　級)（精神　　　　級）
愛の手帳（　　　度）その他(　　　)	
		住所	
		個人番号	　												
　		氏名

　　　・　　・　　生	続柄

同居･別居	障害の状況
障害者手帳(身体　　　級)（精神　　　　級）
愛の手帳（　　　度）その他(　　　)	
		住所	
		個人番号													
　		氏名
　　　
　　　・　　・　　生	続柄

同居･別居	障害の状況
障害者手帳(身体　　　級)（精神　　　　級）
愛の手帳（　　　度）その他(　　　)	
		住所	
		個人番号													
　		氏名

　　　・　　・　　生	続柄

同居･別居	障害の状況
障害者手帳(身体　　　級)（精神　　　　級）
愛の手帳（　　　度）その他(　　　)	
		住所	
		個人番号													
　	

	　	障害がある	障害者手帳(身体　級）（精神　級）愛の手帳（　度）その他（　　　）	
	　	ひとり親	　	寡婦	配偶者と(1：死別した 2：離別した　3：生死不明)	
	　	勤労学生	学校名：	

➊収入がなかった方の記入欄
（該当欄に記入又は○を付けてください。）	

（裏）

　　年１月１日から　　　　年１２月３１日の間に収入がなかった方は、下欄に記入の上提出してください。なお、所得状況の調査等に使用する場合があります。	
１　　次の人から扶養又は仕送りを受けていた。
単身赴任している配偶者の扶養に入っていた。

フリガナ	あなたから見た	生年月日
氏　　名	続　　  　　　柄　　　　　　　　　　　　　　　　　 ・　　　・　  　　
あなたと　　　電話
あなたと同居している場合は右の□に✓を記入してください。　　　同居している
同居していない場合は下の欄に住所を記入してください。　　　　　　　　　□　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
年１月１日の住所	
	都道	市区
	府県	町村　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

★　その他　　１～５に該当しない方は前年中の生活、収入状況を記入してください。
	２　　非課税年金等を受給していた。
a.　遺族年金b.　障害年金c.　傷病年金	
d.　その他 （　　　　）
３　生活保護法による生活扶助を受けていた。
	年　　　月	～	年　　　月
４　雇用保険（失業保険）・労災保険等を受けていた。
	年　　　月	～	年　　　月
５　預貯金・奨学金等で生活していた。	

第２５号様式（第１８条関係）

➋ 　　　年１月１日現在小平市以外の市区町村に居住し、同所で　　　　年度の住民税が課税予定又は課税済の方
居　　住　　地	　	通知書
番号等	　	

➌ 給与所得者で源泉徴収票の提出ができない方	

　  給与明細を添付するか、勤務先で証明を受けてください。
収入金額は、税、社会保険料等を差し引く前の金額を記入してください。
なお、非課税の交通費は除きます。	

月	
収入金額(円)	
社会保険料(円)	
月	
収入金額(円)	
社会保険料(円)	

1	

7	

2	

8	

3	

9	

4	

10	

5	

11	

6	

12	

賞与等	

合計	

給与支払者	

所在地	

電話番号	

	

➎ 利子・配当所得の内訳　　(支払通知書等を添付)	

会社・銀行名	
種類・株数	
収入金額(円)	
所得税源泉
徴収税額(円)	
支払確定
年月日	

	

	

	

	

計	
	
Ⓐ	

	

➐ 寄附金税額控除の申告(領収書又は証明書を添付)	

寄附先	
寄附額（円）	

	

	

	

	

	

➑ 所得金額調整控除に関する事項	

 対象者	
氏名	
続柄	
障害の状況	

	
	
障害者手帳(身体  級)(精神 　級)	

生	
同居・別居	
愛の手帳(　　度)その他(　　　)	

住所	

個人番号	

	

	

	

	

	➍ 営業等・農業所得収支明細       不動産所得収支明細	

項　　　　目	
金額（円）	
	
項　　　　目	
金額（円）	

収
入
金
額	
売上金額	

収
入
金
額	
家賃収入	

	
雑収入	

	
地代収入	

	

	
	
権利金	

	

	
	
更新料	

	
Ⓐ　　　計	

	

必
要
経
費	
売上原価	

	
Ⓐ　　　計	

	
水道光熱費	

必
要
経
費	
固定資産税	

	
通信連絡費	

	
修繕費	

	

	

	

Ⓑ　　　計	

	
Ⓑ　　　計	

Ⓒ専従者控除額	

Ⓒ専従者控除額	

所得金額Ⓐ-Ⓑ-Ⓒ	

所得金額Ⓐ-Ⓑ-Ⓒ	

	

　　　事
業
専
従
者	
氏　　　名	
続柄	
生年月日	
従事月数	
専従者控除額(円)	

	

・　　　　・	
月	
　	

個人番号	

	

	

	

	

	
氏　　　名	
続柄	
生年月日	
従事月数	
専従者控除額(円)	

	

・　　　　・	
月	
　	

個人番号	

	

	

	

	

	

➏ 分離譲渡・株式等譲渡・先物・山林所得等の申告(※は支払通知書等を添付)	

の譲渡
分離課税	
収入金額(円)	
必要経費(円)	
差引金額(円)	
特別控除額(円)	
所得金額(円)	

	

	

	

	

一般株式等の譲渡	
収入金額
円	
必要経費
　　円	
所得金額
円
　                 　　 円	

上場株式等の譲渡※	
収入金額
円	
必要経費
　円	
所得金額
円	

上場株式等の配当※	
収入金額
円	
必要経費
円	
所得金額
　　　円	

先物取引	
収入金額
円	
必要経費
円	
所得金額
円	

山
林	
収入金額(円)	
必要経費(円)	
特別控除額(円)	
青色申告
特別控除額	
(円)	
所得金額(円)	

	

	

退職	
収入金額
Ⓐ（円）	
勤続年数	
退職区分	
退職所得(円)
控 除 額　Ⓑ	
差引金額(円)
Ⓒ（Ⓐ－Ⓑ）	
所得金額(円)
Ⓒ×1/2	

	
年　　　　月	
普 ・ 障	

	

	

□代理申告者	　□作成税理士
フリガナ
氏　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　続　柄	　　　　　　　　　　　　電　話