第64号様式(第32条関係)
第１片

　　　　　　　　　　　　　　　　　年度　市民税・都民税・森林環境税　税額決定・納税通知書

本書のとおり市民税・都民税・森林環境税 を決定した
ので通知します。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
年　　　　　　月　　　　　　日　　　　　　　

小平市長　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　	
　	通知書番号	口座番号	　	
	　	　		
　　　　　　 ＊個人情報保護のため、口座番号の一部を非表示にしています。
　　　　　　 ＊口座振替の登録がある方のみ口座情報が表示されます。
①　　　	

第2片
　　　　　　1　所得金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2　所得控除	
　	営業等	円	分離短期譲渡(一般)	円	　	雑損	円	本人障害	円	　	
	農業	円	分離短期譲渡(軽減)	円		医療費	円	扶養障害	円		
	不動産	円	分離長期譲渡(一般)	円		社会保険料	円	寡婦(夫)・ひとり親	円		
	利子	円	分離長期譲渡(特定)	円		小規模企業共済等掛金	円	勤労学生	円		
	配当	円	分離長期譲渡(軽課)	円		生命保険料	円	配偶者	円		
	給与	給与収入	円	　	円		地震保険料	円	配偶者特別	円		
		給与所得＊１	円	　	円		　	円	扶養	円		
	　	公的年金等の収入	円	分離上場株式等配当	円		　	円	基礎	円		
	雑所得＊２	円	先物取引	円	　	控除合計	円		
	総合譲渡・一時	円	山林	円	　	
	　	円	　	円	　	本人障害	寡　婦	寡　　夫	ひとり親	勤労学生	控　配	扶養（人）	扶養障害（人）			
	　	円	　	円		特	普	一	特				有	老	特	同	老	16歳未満	一	特	同	普			
						別	通	般	定						定	老	人		般	別	特	通			
	　	円	　	円																					
	　	円	合計所得金額	円	　	
	　	円	　	円		
	　	円	　	円		
	　	円	　	円		
	　	円	　	円		
	総所得金額	円	　	
　　　　　　＊１「給与所得」は、所得金額調整控除後の金額です。	
　　　　　　＊２「雑所得」は、公的年金等の収入から換算した雑所得が含まれています。	

第３片
　　　　　　3　課税標準額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4　税額控除	
　	総所得①	千円	山林②	千円	退職③	千円	　	　	市民税	都民税	　	
　	税額控除前所得割	A	円	円		
　	　	課税標準額	所得割額	　	(④～⑬の合計)				
			市民税	都民税		調整控除	B	円	円		
	①＋②＋③の場合	④	千円	円	円		配当控除	C	円	円		
	分離長期譲渡(一般)	⑤	千円	円	円		住宅借入金等特別税額控除	D	円	円		
	分離短期譲渡(軽減)	⑥	千円	円	円		寄附金税額控除	E	円	円		
	分離長期譲渡(一般)	⑦	千円	円	円		外国税額控除	F	円	円		
	分離長期譲渡(特定)	⑧	千円	円	円		　	G	円	円		
	分離長期譲渡(軽課)	⑨	千円	円	円		　	H	円	円		
	株式等の譲渡(一般)	⑩	千円	円	円		配当割・株式等譲渡所得割額控除	I	円	円		
	株式等の譲渡(上場)	⑪	千円	円	円		所得割	J	円	円		
	分離上場株式等配当	⑫	千円	円	円		｛A－(B～Iの合計)｝				
	先物取引	⑬	千円	円	円		均等割	K	円	円		
							森林環境税	L		円		
　　　　　　5　年税額	
　	年税額
(ア)＝J＋K ＋ L	給与からの特別徴収税額
(イ)	公的年金からの特別徴収税額
(ウ)	普通徴収税額
(エ)＝(ア)－(イ)－(ウ)	　	　	所得額より控除することができなかった配当割額または株式等譲渡所得割額	円	　	
	円	円	円	円	円	　	
						　	控除超過額	円	　	
③　　　　	

第４片
　　　　　　　　(1)　普通徴収の方法によって徴収する額の各納期の納付額及び納期限	
　	期別	第1期	第2期	第3期	第4期	　	
	納期限	　	　	　	　		
	税額	円	円	円	円		
	充当又は委託納付額	円	円	円	円		
	充当又は委託納付後
納付額	円	円	円	円		
	納付済税額	円	円	円	円		
	納める税額	円	円	円	円		
　　　　　　　　(2)　公的年金から特別徴収の方法によって徴収する額及び徴収月
　　　　　　　　　　　　　　　(今年度　仮徴収)　　　　　　　　　　　　　　　　　(今年度　本徴収)	
　	　	昨年度の通知書において通知した仮徴収税額の内訳	今年度において公的年金から徴収する本徴収税額の内訳	　	
	期別	年4月	年6月	年8月	年10月	年12月	年2月		
	税額	円	円	円	円	円	円		
　	
　	　	特別徴収を行う公的年金の種類等	　	
	支払者の名称	　	法人番号			
	公的年金の種類	　		
				
　　　　　　　6　来年度において公的年金から仮特別徴収の方法によって徴収する額及び徴収月
　　　　　　　　　　　　　　　(来年度　仮徴収)	
　	　	来年度も引き続き公的年金の支払を受ける場合	　	
	期別	年4月	年6月	年8月		
	税額	円	円	円		
④　　　　	

第５片
　	　　東京都小平市納付書(原符)	　公　小平市　領収証書
　

　　市民税・都民税・森林環境税	
公	　東京都小平市　納付書兼領収済通知書
　　　　　　　　市民税・都民税・森林環境税	　	取りまとめ店	　	　			
		　	　						
		　			
　	加入者名	　	口座記号番号	　	納付金額	円	　			
								　　公	口座番号	　	　		
	市町村コード	132110	通知書番　号	　
　	納付番号	
	確認番号	
	納付区分	　			加入者名	　			
																　　　　　　　　　切り取らないで金融機関・コンビニにお出しください。	納税義務者氏名	　
　	　	
												　　　　市民税・都民税・森林環境税		　	　	
	年度	　	期別	　	納期限	　	主管部署	　						
										　　切り取らないで金融機関・コンビニにお出しください。	納税義務者氏名	　				
　							
					納税通知書番号		

		納税通知書番号			納期限		
		納期限					
		納付額

円			納付額

円		
　	延滞金	 円	合計額	円	　	領収日付印
	　							
														
									延滞金　　　　　　　　　　　円			延滞金　　　　　　　円		
	納税義務者	　					合計額

円			合計額

円		
	ＣＶＳ収納用						　		上記のとおり領収しました。	
							東京都
小平市
132110	領収日付印
	　		領収日付印
	　	
			小平市／コンビニ本部控								
　　　　　　　東京都小平市　132110　 

								
	金融機関／コンビニ店舗控　	　　　　収入印紙不要
　　　　　 納税者控