別記様式第１号（第３条関係）
外部通報受付表
小平市長　殿
通報日時	年　月　日　	電話・メール・文書・その他	
通報者　情報	（ふりがな）
氏　　名		電話番号	（自宅）
（携帯）	
					
	住所等　　連絡先		e-mail		
	役務提供先との関係	従業員・アルバイト・役員・派遣労働者・取引先（従業員・その他）/
上記であった者／その他（　　　　　　　）	
通報内容	事業者名		所在地		
	代表者名		連絡先		
	違法行為の　内容	※日時、場所、内容、目的、原因、通報理由等を確認	
	違法行為が（生じている・生じようとしている・その他（　　　　　　　　　　　　））	
	証拠書類等	有（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）・　無	
	対象となる法令等		
その他	特記（留意）事項		
	受付者		

決定日	年　月　日		
取扱内容	検討結果	調査　実施・ 不実施	
	標準処理期間	か月・設定困難	※通報対応手続終了までに見込まれる期間	
	調査不実施
の理由	□他の行政機関が処分又は勧告等をする権限を有する。（□教示済）
□当該通報に関して調査又は措置を行う必要性が認められない。
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
□個人の生命、身体、財産その他の利益に重大な影響を及ぼす可能性が認められない。	
	通知日	　　年　月　日	※通報者に対する調査実施・不実施の通知日