第７号様式（第９条関係）	
納税管理人申告書
年　　　月　　　日
小平市長　殿

	
									
納税義務者	住所
(所在地)	〒																			
																						
	ふりがな																					
	氏名
(名称及び代表者氏名)																㊞			
																				
	生年月日	年　　　月　　　日	
	電話番号	（　　　　）	
	個人番号又は法人番号														

				

																		

																		

次のとおり納税管理人を（　設定　・　変更　・　廃止　）しましたので、地方税法第３００条、
第３５５条又は第５９０条及び小平市税条例第１８条第１項、第４０条第１項又は第９５条第１項の規定により申告します。

																		

納税管理人を定める税目	□　市民税・都民税・森林環境税	
	□　固定資産税・都市計画税	
設定する納税管理人

(納税義務者に代わって
納税や申告などの管理
をする方)	住所
(所在地)	〒																					
																								
	ふりがな																							
	氏名
(名称)																			㊞			
																							
	生年月日	年　　　月　　　日	
	電話番号	（　　　　）	
廃止する納税管理人
	住所
(所在地)	〒																					
																								
	ふりがな																							
	氏名
(名称)																							
																								
	生年月日	年　　　月　　　日	
	電話番号	（　　　　）	
納税管理人を設定・変更・廃止する理由	□国外転出　　□成年後見・保佐・補助等	
	□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　）