第２６号様式（第１８条関係）

     年度	市民税・都民税	給与所得者・公的年金等受給者用雑損控除・医療費控除・寄附金控除申告書	
	森林環境税		
　	小平市長　　　　殿

年　　月　　日提出	住所		　	
		フリガナ			
		氏名			
		個人番号														
		給与支払者又は公的年金等支払者の住所(居所)又は所在地	　		
		同上の
氏名又は名称	　		
　　　　　　　◎　給与所得の収入金額　　　　　　　　　　円
　　　　　　　◎　公的年金等の収入金額　　　　　　　　　　円	
　雑損控除	　あなたやあなたと生計を一にする配偶者その他の親族(前年中の市民税、都民税及び森林環境税の課税の対象となる各種所得の金額の合計額が前年の所得につき適用された所得税の基礎控除額以下の者に限ります。)が前年中に災害や盗難・横領で損害を受けたときは、下の欄に必要な事項を書き入れてください。	
　	損害の原因	損害を受けた年月日	損害を受けた資産の種類	損害の金額
①	保険金などで補てんされる金額　　　②	差引負担額
①－②	　	
	　	年　月　日	　	円	円	円		
	　	年　月　日	　	　	　	　		
	　	計	　		
　医療費控除	　あなたが前年中にあなたやあなたと生計を一にする配偶者その他の親族のために医療費を支払ったときは、下の欄に必要な事項を書き入れてください。	
　	医療を受けた人の氏名	あなたとの続柄	支払った医療費　③	保険金などで補てんされる金額　④	差引負担額
③－④	　	
	　	　	円	円	円		
	　	　	　	　	　		
	　	計	　		
　寄附金控除	　あなたが前年中に次のいずれかに該当する寄附金を支出したときは、下の欄に必要な事項を書き入れてください。	
　	寄附金の区分	寄附金額	　	
	都道府県、市町村又は特別区に対する寄附金	　　　　　　　　　　　　　円		
	東京都共同募金会又は日本赤十字社の東京都支部に対する寄附金	円		
	　	計