第２６号の２様式（第１８条関係）

		年度	市民税・都民税	給与所得者・公的年金等受給者用繰越控除申告書	
			森林環境税		
　	小平市長　　　　殿

年　　月　　日提出	住所		　	
		フリガナ			
		氏名	　　		
		個人番号	　													
		給与支払者又は公的年金等支払者の住所(居所)又は所在地	　		
		同上の
氏名又は名称	　		
　　　　　　年から　　　　年までの間に生じた下の各欄にあてはまる純損失又は雑損失の金額で、　　　　年度分以前の各年度分の市民税、都民税及び森林環境税の所得金額の計算上引き切れなかったこれらの損失の金額があるときは、下の欄に必要な事項を書き入れてください。	
　	損失の生じた年	損失の種類	損失が生じた年の損失額で、その年の末日の属する年度の翌々年度分へ繰り越した損失額
(a)　　　　　円	前々年度分及び前年度分の所得金額の計算上差し引かれた損失額
(b)　　　　　円	本年度分以後に繰り越して差し引かれる損失額

(a)－(b)　　　円	　	
	年	純損失	　　　年が青色の場合	山林以外の所得の損失	　	　	　		
				山林所得の損失	　	　	　		
			　　　年が白色の場合	変動所得の損失	　	　	　		
				被災事業用資産の損失	山林以外	　	　	　		
					山林	　	　	　		
		雑損失	　	　	　		
	年	純損失	　　　年が青色の場合	山林以外の所得の損失	　	　	　		
				山林所得の損失	　	　	　		
			　　　年が白色の場合	変動所得の損失	　	　	　		
				被災事業用資産の損失	山林以外	　	　	　		
					山林	　	　	　		
		雑損失	　	　	　		
	年	純損失	　　　年が青色の場合	山林以外の所得の損失	　	　	　		
				山林所得の損失	　	　	　		
			　　　年が白色の場合	変動所得の損失	　	　	　		
				被災事業用資産の損失	山林以外	　	　	　		
					山林	　	　	　		
		雑損失	　	　	　		
　　　　　　年1月1日現在の住所が他の市町村にあった方は、その住所を下に書き入れてください。	
	　	都道府県	郡
市
区	町

村	(大字)　　　丁目(字)　　　番地　　　　　　　方