トップ > 健康・福祉 > 介護 > 各種申請書 > 介護認定審査会資料開示依頼書

介護認定審査会資料開示依頼書

更新日: 2022年(令和4年)3月23日  作成部署:健康福祉部 高齢者支援課

  • ツイートする
  • Facebookでシェアする
  • LINEで送る

 こちらの申請書は事業者の方が使用するものです。市民の方が使用するものではありませんのでご注意ください。

申請書等は添付ファイルからダウンロードできます。

介護認定審査会資料開示依頼書
用途介護予防・介護サービス計画作成及び介護老人福祉施設の入所申込みに必要なとき
受付方法(1)電子申請:東京電子申請・届出サービス
(2)窓口申請:健康福祉事務センター1階 高齢者支援課
(3)郵送申請
受付時間窓口受付:午前8時30分から午後5時まで
依頼できる方 (1)介護保険サービスを利用しようとする認定者
(2)認定者の居宅サービス計画の作成をするもの
(3)入所申込者の優先度評価を行う介護老人施設の施設長
依頼に
必要なもの
  • 窓口・郵送申請
    (1) 介護認定審査会資料開示依頼書 (下記添付ファイル参照)
    (2)同意書(介護認定申請書(新規・更新・区分変更)の情報提供欄に本人の同意がない場合)
    (3)返信用封筒 郵送で受け取り希望の場合は、上記(1)~(2)の書類の他に84円切手を貼った返信用封筒(返送先住所氏名を記載)と10円切手(送料が94円となる場合に使用します。84円でおさまる場合はお返しいたします)を同封してください。窓口で受け取り希望の場合は、切手を貼らずに返信用封筒を同封または持参してください。

    (注)添付書類
    (1)地域包括支援センターから委託を受けた指定居宅介護支援事業所が資料の開示を依頼する場合は、介護予防サービス利用契約書の写し(利用者との契約部分)
    (2)入所申込者の優先度評価を行う介護老人施設の施設長が資料の開示を依頼する場合は、入所申込書の写し・申し込みに必要な資料がわかる案内状やパンフレットの写し
    (3)グループホーム・特定施設入居者の開示を依頼する場合は、契約書の写し
提供できる情報(1) 要支援・要介護認定一次判定資料
(2)認定調査票(特記事項)
(3)主治医意見書(主治医から提供に対して不同意と記載があった場合、情報提供できません。)
費用無料
注意事項(1) 他区市町村から転入された方の資料開示については、小平市では提供する資料がありませんので、直接転入前の区市町村にお問い合わせください。
(2)本人同意欄について、対象者の成年後見人等が署名する場合は、登記事項証明書の写しを添付してください。
(3)依頼書受理後、資料の提供まで、1週間程度かかりますので、ご了承ください。
問合せ高齢者支援課認定担当 Tel:042-346-9759
 

 

添付ファイル

 

 

 

お問合せ先

〒187-8701 
小平市小川町2-1333 健康福祉事務センター1階

高齢者支援課認定担当

電話:042-346-9759

FAX:042-346-9498

このページの情報は役に立ちましたか?
このページは見つけやすかったですか?

  • 住所・氏名・電話番号などの個人情報は記入しないようにお願いします。
  • 回答が必要なご意見等は、こちらではお受けできません。お問合せ先からご連絡ください。
  • 文字化けの原因になりますので、丸付き数字などの機種依存文字や半角カタカナは使用しないでください。

よりよいコンテンツ作成のための参考とさせていただきます

検索したい文言を入力してください

ページトップに戻る