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新型コロナウイルスワクチン接種に伴う事故の発生について

更新日: 2022年(令和4年)5月12日  作成部署:健康福祉部 健康推進課

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新型コロナウイルスワクチン接種に伴い、以下のとおりの事故が発生しました。
今後は、再発防止に向けて、細部にわたる運用方法の見直しを行ってまいります。

新型コロナウイルスワクチン接種に伴う事故の発生について(7例目)

1  事故概要

令和4年5月10日(火曜)に、市内医療機関で実施したワクチン接種において、5~11歳の小児接種を行う際、当日接種用として同じ冷蔵庫に保管してあった12歳以上用のファイザー社製ワクチンを、誤って9歳の児童に対し接種してしまったものでございます。接種後、すぐに間違いに気づき、児童及び保護者に対し事情説明と謝罪を行いました。児童の体調を確認したところ、特に体調の変化は見られませんでしたが、今後、当該医療機関において、継続的に児童の健康管理等の対応を行ってまいります。

2 原因

通常、12歳以上と5~11歳のワクチン接種を同日に行う場合、取り間違いがないよう、複数人でワクチンの種類の確認を行うところ、スタッフと医師ともに確認を怠ったことにより、発生したものでございます。

3 再発防止

当該医療機関において、12歳以上と5~11歳のワクチン接種を同日に行わない予約枠の設定をする、ワクチンの取りだしの際はスタッフ、医師のダブルチェックを行う、誰が見ても確認できるよう当日の接種者リストを冷蔵庫に貼付するなどの対応をする旨の確認をしております。

新型コロナウイルスワクチン接種に伴う事故の発生について(6例目)

1  事故概要

令和4年2月25日(金曜)に、市内医療機関で実施したワクチン接種において、ワクチン接種後の空の注射器を廃棄すべきところ、誤ってワクチンを充填し、別の接種者に使用いたしました。当該医療機関において、最終的な確認段階で、接種人数とワクチンの本数が合わなかったため、発覚したものでございます。
なお、接種を行った対象者につきましては、感染症検査を行い、感染リスクはないことを確認いたしましたが、今後、当該医療機関において、健康管理等の対応を継続して行うなど、丁寧な対応を行ってまいります。

2 原因

通常、一度刺入された注射器は廃棄するが、廃棄されずにそのまま放置されたことにより、充填された未使用の注射器に混入、未充填注射器と誤認し、再びワクチンの充填を行った上で接種を行ってしまったものでございます。

3 再発防止

準備の段階で2名以上の複数の目で確認すること、接種時にワクチンが充填されていることを医師、看護師で再確認すること、接種済の注射器は、看護師に戻さずその場で専用廃棄ボックスに廃棄することを徹底することを指導いたしました。

新型コロナウイルスワクチン接種に伴う事故の発生について(5例目)

1  事故概要

令和3年10月1日(金曜)に、集団接種会場(ブリヂストン体育文化センター)で実施したワクチン接種において、濃度の薄いワクチンを、最大6名に誤って接種した可能性があることが判明いたしました。市では、6名を特定できないため、同日午前中に接種した277名のうち、誤って接種した可能性のある126名に対して、個別に電話連絡、通知により、謝罪及び内容説明を行うとともに、一定期間経過後、抗体検査を実施し、抗体が確認できない場合は、希望する方に再度ワクチン接種を行ってまいります。

2 原因

通常、希釈・充填済のバイアルは、接種用注射器と一緒のトレーに入れて次の工程に進めるべきところ、同じ場所に戻してしまったことにより、希釈前のバイアルと誤認し、再度生理食塩水を補充、接種用注射器に充填し、ワクチンを接種したものでございます。

3 再発防止

業務工程を見直し、充填後のバイアルに使用済みのシールを貼付する。一工程1本ずつバイアルをダブルチェックし、充填者とダブルチェック者の名前を記載する旨を徹底し、再発防止に努めてまいります。

新型コロナウイルスワクチン接種に伴う事故の発生について(4例目)

1 事故概要

令和3年7月17日(土曜)に、市内医療機関で実施したワクチン接種において、空の注射器を被接種者の腕に刺した後、廃棄するべきところ、ワクチンを充填し、別の被接種者に使用したものでございます。
空の注射器を刺した被接種者に対し感染症検査を実施し、陰性であることが確認されました。注射器の再使用の可能性のある7名に対し、感染症の可能性がない旨を説明するとともに、希望者には感染症検査を実施し、希望者全員が陰性であることが確認されたものでございます。

2 原因

一度刺入された注射器が充填作業室に戻され、未使用のものと誤認された上で、ワクチンの充填を行ってしまったものでございます。

3 再発防止

注射器にワクチンを充填する際に、使用済バイアルの残量確認及び接種前に再度注射器内確認を行ってまいります。また、何らかの事由により充填作業室に戻された注射器については破棄することを徹底し、再発防止に努めてまいります。

新型コロナウイルスワクチン接種に伴う事故の発生について(3例目)

1 事故概要

令和3年7月5日(月曜)に、市内医療機関で実施したワクチン接種において、冷凍保存期間(14日間)を3日過ぎたワクチンを、6人に接種する事案が発生しました。
国及び東京都と調整した上で、2回目のワクチン接種後に抗体検査を実施し、全員の抗体値が基準値を超えていたことから、通常のワクチン接種と同等であったと判断いたしました。

2 原因

ワクチンの保管管理部門とワクチンの接種部門が異なっており、適切な保存期限の管理がなされていなかったものでございます。

3 再発防止

当該医療機関内の接種体制を見直し、ワクチン接種部門で保管管理を含めた一元管理を行うことで、ワクチンの保管状況確認を徹底し、再発防止に努めてまいります。

新型コロナウイルスワクチン接種に伴う事故の発生について(2例目)

1 事故概要

令和3年6月20日(日曜)に、集団接種会場(文化学園大学小平キャンパス校舎会場)でのワクチン接種が終了し、使用済のグローブ、脱脂綿等が入った医療用廃棄物(ビニール袋)を、ごみ集積所である体育館に市職員が運搬していたところ、混入していた注射針がビニール袋から突出しており、誤って当該職員の右足首に刺さってしまいました。
事故発生後、当該職員は救急外来病院で応急処置を行い、その後の市職員の体調に異常はなく、現時点で副反応等の健康被害はございません。
今後も、引き続き、定期的な健康観察を実施します。

2 原因

通常、注射針を廃棄するときは専用の容器に入れることとなっていますが、誤ってその他の医療用廃棄物に注射針を廃棄してしまったものです。

3 再発防止

注射針を含めた医療用廃棄物の処理については、作業工程を見直すとともに、その他の医療用廃棄物の配置を変える等、再発防止の徹底に努めております。

新型コロナウイルスワクチン接種に伴う事故の発生について(1例目)

1 事故概要

令和3年6月3日(木曜)に、市内高齢者施設で実施したワクチン接種において、使用済みの注射器を、別の入所者の方にも使用した事故が発生しました。
施設では、直ちに応急処置を行うとともに、施設長から本人及び家族に対し謝罪と説明を行いました。
事故発生後、対象者に対して、体調確認を行っておりますが、現時点で、副反応等の健康被害はなく、引き続き、健康観察を実施します。

2 原因

通常、使用前と使用後の注射器を、別のトレーで分けて管理しているところ、事故当日は接種者が少ないこともあり、同じトレーで取り扱ったため、誤って使用済の注射器を使用してしまったものです。

3 再発防止

注射器を準備する際には、必ず2名で確認し、接種者が少ない場合でも、使用前と使用後の注射器を別のトレーで管理することを再度徹底します。

お問合せ先

〒187-0043 小平市学園東町1-19-12 健康センター
健康推進課 新型コロナウイルスワクチン接種担当
コールセンター:0120(985)365

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新型コロナウイルスワクチンに関するお問い合わせが殺到しておりますので、メールでの個別のお問い合わせへの回答を差し控えさせていただいております。
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