別記様式第14号(第63条関係)

第　　　　　号　　

新聞広告掲載証明書

　　候補者　所属党派
　　　　　　住所
　　　　　　氏名

　　上記の者は、　　　　年　　月　　日執行　何　選挙の候補者であって、公職選挙法第149条第4項の規定により新聞広告をすることができる者であることを証明します。

　　　　　　年　　月　　日

何　　　　選挙　　　　　　　　　
選挙長　　　　　　　　　　印　　

　備考　候補者の氏名欄には、その者について当該選挙の選挙長の認定した通称があるときは、その通称を記載するものとする。