別記様式第32号(第99条関係)

政治団体確認書

1　選挙の種類　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日執行　小平市長選挙

2　政治団体名

3　事務所所在地

4　代表者氏名

5　所属候補者名
　(支援候補者名)

　上記の団体は、公職選挙法第201条の9第1項の規定の適用を受ける政治団体であることを確認します。

　　　　　年　　月　　日

小平市選挙管理委員会　印