別記様式第43号(第111条関係)

証人呼出状

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　殿

小平市選挙管理委員会　　印　　

　何某から提起された　　年　　月　　日執行の何選挙における選挙(当選)の効力に関する異議の申出(審査の申立て)につき、あなたを証人として下記の事項に関し、お尋ねしたいので、当委員会においでください。
　なお、当日は印鑑及びこの呼出状をご持参ください。

記

　事項

　日時

　場所