別記様式第2号(第9条関係)
　(表)
認可地縁団体印鑑登録原票
　	登録番号	　	登録年月日	年　　　月　　　日	

　	認可地縁団体の名称	　	
　	印影	　			
					
			認可地縁団体の主たる事務所の所在地	　	
	　				

			代表者等の氏名	　	資格	　	

			代表者の生年月日	年　　　月　　　日	
					
　			

認可年月日	年　　　月　　　日	代表者等の住所	　	

　(裏)

備考欄	
登録抹消年月日	年　　　月　　　日	代表者住所	　	
				
		変更年月日	年　　　月　　　日	
□　廃止申請　　　　　　　□　資格変更

□　解散　　　　　　　□　団体名変更

□　氏名変更　　　　　　　□　印鑑紛失

□　その他(　　　　　　　　　　　　　)			
	代表者住所	　	
			
	変更年月日	年　　　月　　　日	
			
	代表者住所	　	
			
	変更年月日	年　　　月　　　日