別記様式第4号(第13条関係)
認可地縁団体印鑑登録証明書	
　	印影	　	認可地縁団体の名称	　	　	
	　		主たる事務所の所在地	　		
			(資格)

代表者等の氏名	(　　　　　　　　)

　	代表者等の生年月日	年　　　月　　　日		

　この写しは、登録された印影に相違ないことを証明します。

　　　　　年　　月　　日

小平市長　　　　　　　　印