別記様式第1号(第5条関係)
年　　月　　日　　
　　　　市長等　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

代理人選任届

　　　　　　年　　月　　日に行われる下記の聴聞については、下記の者を代理人として選任し、聴聞に関する一切の行為をすることを委任したので、届けます。

記

聴聞の件名	　	
代理人	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
代理人との関係