別記様式第5号(第7条関係)
年　　月　　日　　
　　主宰者　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

補佐人付添申請書

　　　　　　年　　月　　日に行われる聴聞の期日に、下記の者を補佐人として同行させたく、申請します。

記
聴聞の件名	　	
補佐人	住所	　	
	氏名	　	
	電話	　	
補佐人とあなたとの関係	　	
	　	
	　	
	　	
補佐人が補佐する事項