別記様式第12号(第14条関係)
(表)

年　　月　　日

聴聞調書

主宰者の職名及び氏名　　　　　　　　印　　

聴聞の件名	　	
聴聞の期日	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　　分から	
聴聞の場所	　	
当事者	本人	氏名	　	住所	　	
	代理人	氏名	　	住所	　	
	補佐人	氏名	　	住所	　	
参加者	本人	氏名	　	住所	　	
	代理人	氏名	　	住所	　	
	補佐人	氏名	　	住所	　	
当事者(代理人を含む。)が出頭しなかった場合	氏名	　	住所	　	
	正当な理由の有無	　	
		　	
		　	
証拠書類等の名称	　	　	
	　	　	
	　	　	
	　	　	

(裏)
市長等の説明	職員の職名	氏名	　	
	要旨	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
意見陳述の要旨	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
その他参考となる事項