別記様式第17号(第19条関係)

年　　月　　日　　

弁明調書

弁明録取者の職名及び氏名　　　　　　　　印　　

弁明の件名	　	
弁明の期日	　　　　　　年　　月　　日　　　　時　　　分から	
弁明の場所	　	
出頭した者	当事者	氏名	　	住所	　	
	代理人	氏名	　	住所	　	
弁明の要旨	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
証拠書類等の名称	　	
	　	
	　	
参考となる事項