別記様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日　　

　　小平市長　　　　殿

財団名称　　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　印　　

補助金交付申請書

　小平市一般財団法人に対する助成に関する条例施行規則第2条の規定に基づき補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。

記

　1　補助申請金額
　　　　　　　　円

　2　補助金の交付を受けようとする事業等

　3　添付書類