別記様式第6号(第9条関係)
小平市民文化会館　使用料還付請求書

番号	　	年　　月　　日　	
　　　小平市長　　殿
　　　　　　　　　　　　　申請者

印　　　　

　　　　　　　　　　　　　連絡担当者

　次のとおり使用料の還付を請求します。	
使用日
(曜日)	使用区分	催物名称
使用目的	使用施設名
(使用予定人数)	使用料(円)	
	午前	午後	夜間	全日				
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	
還付請求理由	　	

納付済額	施設使用料	円	　　合計　　　　　　　円	
	　	円		
使用承認年月日	年　　月　　日	使用承認番号	　	
還付請求金額	　　施設使用料の　　　　　　　％	円	
	　	円	
	合計金額	円