別記様式第2号(第8条関係)

　　　　　　　　　　乳　　　医療証	
負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
乳幼児	氏名	　	男・女	
	生年月日	年　　　　　　月　　　　　　日生　　	
保護者	住所	〒　187
　小平市	
	氏名	　	
有効期間	年　　　　　　月　　　　　　日から　　
年　　　　　　月　　　　　　日まで　　	
　上記の者は、小平市乳幼児の医療費の助成に関する条例により医療費の一部を小平市が助成するものであることを証明する。

　　　　小平市長
印　　　　　　	
交付年月日	年　　　　月　　　　日