別記様式第4号(第11条関係)

年　　月　　日

小平市長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　

乳	乳幼児医療費助成制度医療証再交付申請書	　	

　次の理由により、乳幼児医療費助成制度の医療証の再交付を申請します。

　医療証番号
負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	
乳幼児	氏名	　		
	生年月日	年　　　月　　　日		

　医療証交付年月日
　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　申請理由
　　　　　　1　なくした　　2　破いた　　3　汚した　　4　その他
　　　　　　(具体的に書いてください。)

　＊記名押印に代えて、署名することができます。