別記様式第5号(第12条関係)

乳　乳幼児医療助成費支給申請書

　	支給決定額	＊　　　　　　　　円	

負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	世帯主組合員被保険者氏名	　	
受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　			
保険の種類	1　国保　2　社保　3協会
4　日雇　5船員　6　共済	被保険者証記号番号	　	
保険者名	番号	　	名称	　	
乳幼児の氏名	　	生年月日	年　　月　　日	
申請の種類	　　　1　一般　　2　歯科　　　3　薬剤　　　4　看護
　　　5　移送　　6　補装具　　7　その他	
入院・入院外の別	1　入院　　　　　2　入院外	
診療等を受けた期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
医療費総額	＊	
支給申請額	＊	
食事療養標準負担額	　	
病院などの名称及び所在地	　	
申請の理由
(詳しく書いてください)	　	
　支給額は、下記の口座に振り込んでください。	
振込先金融機関	　　　　　銀行
　　　　　信用金庫　　　　　　店
　　　　　農協	1　普通
2　当座	口座番号	
			口座名義	
　上記のとおり、乳幼児医療費助成制度の医療助成費の支給を申請します。
年　　月　　日　　　
　　　小平市長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　　　	
　(注意)1　＊印欄は記入しないでください。
　　　　2　番号の付けてある欄は、該当の番号を○で囲んでください。
　　　　3　小平市の国民健康保険以外の保険に加入している方は、保険の療養費支給決定通知書又は領収書を添えて申請してください。
　　　　　　なお、保険で付加給付のある場合は申し出てください。