別記様式第6号(第13条関係)

乳	乳幼児医療費助成制度申請事項変更(消滅)届	　	

医療証番号	負担者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	受給者番号	　	　	　	　	　	　	　	　		
変更の場合	新氏名
(旧氏名)	　(　　　　　　　　)	
	新住所
(旧住所)	〒　　　　　　　　　　　(電)

　(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	職業	　　　　　　　　　　　　(電)	
	新加入医療保険	保険の種類	　	
		被保険者氏名	　	申請者との続柄	　	
		被保険者証記号番号	　	保険者名	番号
名称	
		保険者住所地	〒　　　　　　　　　　　(電)	
		付加給付の有無	　	
	その他の事項	　	
	変更年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
消滅の場合	消滅理由	　1　他区(市町村)に転出
　　　(転出先　　　　　　　　　　　　　(電)　　　　　　　　　　　　)
　2　生活保護受給
　3　死亡
　4　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
	消滅年月日	年　　　月　　　日　　　　　　	
　	
　上記のとおり、乳幼児医療費助成制度の	申請事項が変更
受給資格が消滅	したので届け出ます。	
年　　月　　日　　　
　　小平市長　殿

住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　印　　　	
　＊記名押印に代えて、署名することができます。