別記様式第1号(第2条関係)

年　　月　　日

小平市男女共同参画センター利用登録届

　　小平市長　　殿

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　小平市男女共同参画センターを利用する団体の登録を受けたいので、関係書類を添えて届け出ます。
団体名	　	
代表者	氏名	　	
	住所	　	
	連絡先	　	
団体の構成人数	人	
活動の目的	　	
活動の場所	□公共施設(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)

□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
関係資料	□規約又は会則
□事業計画書
□その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)