別記様式第1号(第7条関係)
年　　月　　日　
　小平市長　殿

申込者　住所小平市　　　　　　　　　　　　　
(保護者等)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　

緊急一時保育申込書

　緊急一時保育について、昼間保育に欠ける事実を証する書類を添えて次のとおり申し込みます。

申込理由	　	
	　	
	　	
家族の状況	保育児童	氏名	続柄	生年月日	年齢	性別	希望する保育園	
		　	　	年　月　日	　	男・女	保育園	
		　	　	年　月　日	　	男・女	〃　	
		　	　	年　月　日	　	男・女	〃　	
	その他家族	氏名	続柄	年齢	住所	
		　	父	　	　	
		　	母	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
保育希望期間	年　　月　　日　から　　　　　年　　月　　日まで
(　　　　　日間)　　	
保育希望時間	午前　　　時　　　分　　から　午後　　　時　　　分　まで	
主に児童を送迎する人	児童との関係(　　　　　　)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話　　　　(　　　)　　　　　	
送迎方法	　徒歩　　・　　自転車　　・　　自動車　　・　　その他(　　　　　)	
　緊急連絡先	氏名	児童との関係	電話	
	①	　	(自宅・勤務先・その他　　　　　　　)
　　　　　(　　　)　　　　　　　　
　　　　　(　　　)　　　　　　　　	
	②	　	(自宅・勤務先・その他　　　　　　　)
　　　　　(　　　)　　　　　　　　
　　　　　(　　　)