別記様式第2号(第7条関係)
年　　月　　日　　　
　小平市長　殿

申込者　住所小平市　　　　　　　　　　　　　　　　
(保護者等)　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　(　　　　)　　　　　　　　

　	緊急一時保育期間変更申込書	

　緊急一時保育の期間の変更について、次のとおり申し込みます。

 変更理由	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
 保育児童	氏名	続柄	生年月日	年齢	性別	
	　	　	年　　月　　日	　	男・女	
	　	　	年　　月　　日	　	男・女	
	　	　	年　　月　　日	　	男・女	
 保育希望期間	変更前	　　　　　年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで　　　　　

(保育日数　　　　　　　　　　　　日曜日・休日を除く　　　　日間)	
	変更後	　　　　　年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで　　　　　

(保育日数　　　　　　　　　　　　日曜日・休日を除く　　　　日間)