別記様式第4号(第8条関係)
緊急保育第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　　様

小平市長　　　　　　　　　　　　　

　	緊急一時保育期間変更承諾通知書	

　　　　　年　　月　　日付けで申込みのあった緊急一時保育の期間変更について、次のとおり承諾したので通知します。

保育児童	氏名	続柄	生年月日	性別	
	　	　	年　　月　　日	男・女	
	　	　	年　　月　　日	男・女	
	　	　	年　　月　　日	男・女	
	　	　	年　　月　　日	男・女	
 保育期間	変更前	　　　　　　年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで　　　 

　(保育日数　　　　　　　　日曜日・休日を除く　　　日間)	
	変更後	　　　　　　年　　月　　日　から
年　　月　　日　まで　　　 

　(保育日数　　　　　　　　日曜日・休日を除く　　　日間)	
保育園名	　　　　　　小平市立　　　　　　　　　　　保育園