別記様式第1号(第5条関係)

利用契約報告書

　小平市長　殿

運営主体の名称　　　　　　　　　　　　　　

施設の名称　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者　　　　　　　　　　印　　　　　　　

　このたび、下記のとおり重度身体障害者グループホーム利用契約を締結したので、報告します。	
　	申請者	住所	　	　	
		氏名	　	生年月日	年　　　月　　　日
(男・女)　　　		
		昼間の活動場所	(名称)
(電話)
(所在地)		
	　家族の状況	氏名	続柄	生年月日	住所		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
		　	　	　	　		
	入居開始	年　　　月　　　日		
	特記事項