別記様式第2号(第6条関係)
家賃助成申請書

年　　月　　日　
　　　小平市長　殿

申請者(本人)　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　重度身体障害者グループホームの家賃助成を受けたいので、次のとおり申請します。	
　	申請者	住所	　	　	
		生年月日	年　　月　　日		
	グループホーム	所在地	　	運営主体	　		
		名称	　	入居年月	　		
	収入状況等	収入額	排除額		
		　	　	　	　		
	家賃	　		
　(注)1　給与支払明細書は、工賃支払明細書等を添付すること。
　　　2　家賃領収書を添付すること。
　　　3　記名押印に代えて署名することができます。