別記様式第3号(第6条関係)
家賃助成承認・不承認通知書

年　　月　　日　

　　　　　　　　　　　　　殿

小平市長　　　　　　　　　　印　　　　

　重度身体障害者グループホームの家賃助成については、次のとおり決定したので通知します。	
　	申請者	住所	　	　	
		生年月日	年　　　月　　　日　　　　　　　		
	グループホーム	所在地	　	運営主体	　		
		名称	　	入居年月	年　　月　　日		
	家賃月額	円　　　　		
	
□　承認する

□　承認しない	
　家賃助成月額　　　　　　　　　　　　　　　　円

　理由		
	備考