別記様式第1号(第3条関係)
年　　月　　日　

　　　　　　　　　課長　殿

施設名　　　　　　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　　

自動体外式除細動器(AED)使用状況報告書

　自動体外式除細動器(AED)の使用について、下記のとおり報告します。

記

使用日時	年　　月　　日(　　)　　　時　　　分頃　　	
AED使用者氏名	　	
使用状況	　	　	　	
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
		　		
傷病者の概要	性別	□　男　　　　□　女	年齢	歳代　　	
救急隊到着時間	　　　　　時　　　分頃	
使用器材	　□　電極パッド　1組
　□　レスキューセット
　使用消耗品(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
備考