別記様式第3号(第6条関係)
　　　　　　　　　　　(表)
　第　　　号
小平市違反広告物除去活動員証

　　　氏名

　　上記の者は、小平市違反広告物除去活動員であることを証明する。

　　　　　年　　月　　日発行
小平市長　　　　　　　　　　印　　	

　　　　　　　　　　　(裏)
1　本証は、違反広告物除去作業を行う場合には必ず携帯し、必要があるときはいつでも提示しなければならない。
2　本証は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。
3　本証は、活動員でなくなったときは、速やかに返還しなければならない。
4　この身分証明書の有効期限は　年　月　日までとする。
(連絡先)