別記様式第7号(第12条関係)

小平市違反広告物除去活動報告書
年　　月　　日　
　　小平市長　殿

　下記のとおり違反広告物を除去したので報告します。

記

グループ名	参加者	　	　	
代表者氏名		　	　	
代表者住所		　	　	
電話番号		　	　	
活動年月日	年　　月　　日	時間帯	午前
午後	　　　時　～	午前
午後	　　　時	
活動場所	　	
一時保管場所	　	
種類	内訳	枚数	報告事項	　	
	はり紙	枚			
	はり札	枚			
	立看板	枚			
合計	枚			
　注意
　　1　はり紙　紙等に印刷し、又は手書きされた広告物で、他の物件に貼付されているものをいう。
　　2　はり札　ベニヤ板、プラスチック板、ブリキ板その他これらに類するものに紙を貼った広告物で、工作物等に針金等でつるし、又はくくりつける等容易に取り外すことのできる状態で工作物等に取りつけられているものをいう。
　　3　立看板　木枠等に紙張り若しくは布張りをし、又はベニヤ板、プラスチック板、ブリキ板その他これらに類するものに紙を貼った広告物で、容易に取り外すことのできる状態で立てられ、又は工作物等に立て掛けられているものをいう。