別記様式第１号（第５条関係）
（表）
認可地縁団体印鑑登録申請書	
　	登録する印影	　	認可地縁団体の名称	　	　	
	　		主たる事務所の
所在地	　		
			（資格）

代表者等の氏名	（　　　　　　　　）

	　		
　	代表者等の生年月日	年　　月　　日　		
	代表者等の住所	東京都		
　上記のとおり認可地縁団体印鑑の登録を申請します。
年　　月　　日　　

　　　　　　　□　本人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申請者
　　　　　　　□　代理人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　小平市長　殿	
※　太枠の中だけ書いてください（裏面もご覧ください。）。
認可年月日	年　　月　　日	　	
登録年月日	年　　月　　日		
登録番号	　	　								

（裏）

注意事項

１　この申請は、本人が自ら手続してください。代理人によるときは、委任状が必要です。
２　登録しようとする認可地縁団体印鑑を併せて提出してください。
３　氏名欄の次には、区市町村において登録しているあなたの印鑑を押印してください。
また、この印鑑についての印鑑証明書を申請時に提出してください。
４　資格（　）の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。