別記様式第５号（第１３条関係）
（表）
認可地縁団体印鑑登録証明書交付申請書	
　	登録されている印影	　	認可地縁団体の名称	　	　	
	　		主たる事務所の
所在地	　		
			（資格）

代表者等の氏名	（　　　　　　　　）

　	代表者等の生年月日	年　　　月　　　日		
　	
　上記のとおり認可地縁団体印鑑登録証明書	　	枚の交付を申請します。	

年　　月　　日　　

　　　　　　　□　本人　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　申請者
　　　　　　　□　代理人　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　小平市長　殿

※太枠の中だけ書いてください（裏面もご覧ください。）。

登録年月日	年　　月　　日	　	
			
登録番号	　		
		　							
手数料	通　　　　　　円								

（裏）

注意事項

１　この申請は、本人が自ら手続してください。代理人によるときは、委任状が必要です。
２　資格（　）の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。