別記様式第４号（第９条関係）

小平市違反広告物除去活動員辞退届出書

年　　月　　日　
　小平市長　殿

氏名　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
グループ名　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

　小平市違反広告物除去活動員を辞退したいので、小平市違反広告物除去活動員制度実施要綱第９条の規定により、届け出ます。	
返還貸与品	　	受付印	
		　	
			
備考欄	　		
　	
　	
決裁	課長	課長補佐	係長	担当	　	受付番号