別記様式第５号（第１０条関係）

小平市違反広告物除去活動員変更届出書

年　　月　　日　
　小平市長　殿

グループ名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
代表者　　住所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　小平市違反広告物除去活動員制度実施要綱第５条第２項又は第７条第２項の規定により申請した内容を変更しますので、小平市違反広告物除去活動員制度実施要綱第１０条の規定により、下記のとおり届け出ます。	
活動地区	　	
活動員の変更内容	　	
活動員数	　	受付印	
		　	
活動計画等	　		
備考欄	　		
　	
　	
決裁	課長	課長補佐	係長	担当	　	受付番号