別記様式第６号（第１１条関係）
用具等支給・貸与依頼書
年　　月　　日　
　　小平市長　殿
グループ名　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
代表者　　住所　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

　小平市違反広告物除去活動員制度実施要綱第１１条第１項の規定により、下記の用具等の支給又は貸与を依頼します。

記

用具等	数量	備考	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	　	　	
　	
　	
決裁	課長	課長補佐	係長	担当