別記様式第１号（第６条関係）
小平市立体育施設利用申請書

年　　月　　日　
　小　平　市　長　　殿

　次のとおり申請します。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(番号)
申請者	団体名	　	
	代表者名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
利用責任者	氏名	　	
	住所	　	
	電話番号	　	
催物名又は利用目的	　	
利用日時	利用施設等	利用人数	使用料	備考	
１	　	　	　	　	　	
２	　	　	　	　	　	
３	　	　	　	　	　	
４	　	　	　	　	　	
５	　	　	　	　	　	
６	　	　	　	　	　	
７	　	　	　	　	　	
８	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
小計	　	　	
使用料の減免	　	　	　	
差引・合計