別記様式（第５条関係）
年　　月　　日　
小平市長　殿
（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

電気使用量等測定機器借用申請書

次のとおり、電気使用量等測定機器の借用を申請します。
貸出機器	省エネナビ　　　　　　№　　　　　　
節電モニター　　　　　№　　　　　　
エコワット　　　　　　№　　　　　　
ワットチェッカー　　　№　　　　　　	
貸出期間	　　　　年　　月　　日（　）から　　　　年　　月　　日（　）まで	
その他