別記様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日　
小平市スポーツボランティア登録申請書
小平市長　殿
　次のとおり、小平市スポーツボランティアの登録を申請します。
住所及び電話番号	

　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　(　　　　)　　　	
ふりがな		
氏　名	
	
生年月日	　　　年　　　月　　　日	性　別	男　・　女	
活動内容（種目）

経験年数、資格等

今までに指導の経験がある方は、御記入ください。