別記様式第２号（第４条関係）
年　　月　　日
小平市スポーツボランティア登録辞退申出書
小平市長　殿
　次のとおり、小平市スポーツボランティアの登録を辞退したいので申し出ます。

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　登録者　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　（　　　　）

　辞退の理由